내일부터 보험금 심사기준 변경시 사전 안내 의무화

[실손의료보험 (PG) (사진=연합뉴스)]

내일(22일)부터 보험사들이 불리하게 보험금 심사기준을 변경하면 관련 내용을 반드시 소비자들에게 사전 안내해야 합니다.

금융감독원은 보험계약이 유지되는 중에 보험금 심사기준이 변경되면 안내를 의무화하고, 보험사 내부통제를 강화하는 내용으로 행정지도 한다고 오늘(21일) 밝혔습니다.

이번 행정지도는 5세대 실손보험 출시와 맞물려 분쟁·민원을 줄이기 위한 조치로, 금감원이 추진 중인 '금융소비자보호 개선 로드맵' 과제 중 하나입니다.

금감원은 보험사가 대법원 판결, 금감원 분쟁조정위원회 결정, 금융·보건당국의 유권해석 및 행정지도에 따라 심사기준을 변경할 때 소비자에게 사전 안내하도록 강조했습니다.

보험사는 심사기준 변경 대상 가입자에게 2개 이상의 채널을 통해 안내해야 하며, 홈페이지에도 공시해야 합니다. 안내 내용에는 심사기준 변경 근거와 취지, 변경 내용, 적용 시점 및 연락처 등이 포함됩니다.

변경된 심사기준은 소비자 안내 후 최소 3영업일이 지나야 적용할 수 있습니다. 소비자가 의료행위 전에 변경된 기준을 인지할 수 있도록 만들겠다는 의도입니다.

이번 행정지도에 따른 소비자 안내 의무는 22일부터 적용됩니다.

다만 소비자에게 유리한 심사기준 변경이나 소비자 피해 우려가 낮은 연금·퇴직·보증보험 및 재보험은 안내 대상에서 제외됩니다.

민원과 분쟁이 잦은 실손의료보험에는 지난달 우선 도입됐습니다.

금감원은 심사기준 변경에 따른 보험사 책임을 강화하기 위해 표준화된 내부 심의 절차 마련도 요구했습니다.

이에 따라 보험사는 ▲ 보험금 심사·소비자보호·법무 담당 임원 필수 참여 ▲ 임원 이상의 최종 결재 및 준법감시인 견제 기능 반영 ▲안건 상정 전 소비자보호·법무·보험금 심사부서의 사전 검토 등의 절차를 거쳐야 합니다.

금감원은 "보험금 청구 이후에야 변경된 심사기준을 알게 되는 정보 비대칭 문제가 완화돼 소비자의 합리적인 의사결정이 가능해질 것"이라며 "보험회사의 투명성이 높아지면 의료시장에서 브로커나 일부 의료기관의 고가 시술 권유도 예방할 수 있을 것으로 기대한다"고 밝혔습니다.