"체외충격파, 연 12회만"… 실손보험 누수 방지책 나왔다

금감원, 실손보험 분쟁조정 기준 마련

치료 대상, 7개 부위 질환 한정… 부위당 6회, 주 1회 기준

다음 달부터 체외충격파 치료의 기준이 연 12회로 정해진다. 도수치료 관리급여 시행을 앞두고 체외충격파 치료로 실손보험금 청구가 쏠릴 수 있다는 우려가 커져서다.

금감원 24일 이같은 내용의 체외충격파 치료 분쟁조정 기준을 마련했다. 이번 기준은 다음 달 1일부터 금감원 실손보험 분쟁조정 실무에 반영된다.

체외충격파 치료는 도수치료와 함께 근골격계 질환 치료에 널리 활용되는 대표 비급여 항목이다. 보건당국이 도수치료를 관리급여로 지정해 다음 달 1일부터 시행하기로 하면서 의료기관이 도수치료 대신 체외충격파 치료를 권유할 수 있다는 우려가 나왔다.

관리급여는 남용 우려가 큰 비급여 항목을 대상으로 수가와 횟수 등을 통제하는 제도다. 도수치료가 관리급여로 묶이면 비슷한 근골격계 비급여 항목인 체외충격파 치료로 풍선효과가 발생할 수 있다는 지적이 나왔다.

분쟁조정기준에 따르면 체외충격파 치료 가이드라인 주요 기준을 모두 충족하고, 보험사기 정황이 없으면 원칙적으로 치료 필요성을 인정한다.

치료 대상은 7개 부위 질환으로 한정된다. 어깨관절은 석회성 건염과 회전근개 건변증, 팔꿈치 관절은 외측상과염과 내측상과염, 고관절은 대전자 통증 증후군, 슬관절은 슬개건염, 발목관절은 아킬레스건염, 족부는 족저근막염, 척추부는 경추·요추부 근막통증증후군이 대상이다.

치료 횟수는 연간 12회 이내여야 한다. 부위당 6회, 주 1회 기준이다. 양측 치료나 질환명과 관계없이 치료 대상 7개 부위별로 각 6회까지만 인정된다. 예컨대 왼쪽 어깨와 오른쪽 어깨를 치료해도 어깨관절 한 부위로 보고 총 6회 한도가 적용된다.

같은 회차에 여러 부위를 치료해도 1개 부위 치료 의료비만 보상한다. 다수 부위 동시 치료로 횟수 제한을 우회하는 일을 막기 위한 조치다.

연간 산정 기준은 체외충격파 가이드라인 시행 이후 처음 체외충격파 치료를 받은 날부터 1년이다.

치료 금지 대상도 정했다. △출혈성 경향이 있거나 항응고 치료로 출혈 위험이 높은 경우 △치료 부위에 종양이나 감염 조직이 있는 경우 △임신 중인 경우에는 치료 필요성을 인정받기 어렵다. 급성 골절·파열, 18세 미만 성장판 근처 병변, 금속고정물 주변, 폐 조직, 뇌, 척수 부위도 금지 대상이다.

다만 중증으로 여러 부위에 복합 질환이 발생하는 특수 사정이 있으면 일부 기준을 충족하지 못해도 치료 필요성을 추가로 검토할 수 있다. 단순 중증질환자라는 이유로 요양병원이나 한방병원 등에서 반복 치료를 받는 경우는 추가 검토 대상에서 제외될 수 있다.

금감원 관계자는 "소비자가 충분한 정보를 가진 상태에서 치료 여부를 결정할 수 있도록 지원할 것"이라며 "의료과잉을 막아 보험료와 의료비 부담을 줄이는 효과도 기대된다"고 밝혔다.